Anatomie
Pankreas má vzhled šedě růžové velké slinné žlázy se zevně patrnou kresbou lalůčků. Slinivka břišní je dlouhá 12–16 cm a její hmotnost je 60–90 g. Má protáhlý tvar a makroskopicky se dělí na 3 základní části, a to hlavu (caput), tělo (corpus) a ocas (cauda).
Nachází se za žaludkem: táhne se po zadní stěně břišní od duodena (dvanácterníku) až ke slezině. Slinivka břišní patří mezi žlázy s vnitřní i vnější sekrecí a řadí se k trávicímu ústrojí.
Buňky pankreatu obsahují a vylučují definitivní enzymy a proenzymy: bílkoviny se štěpí díky trypsinogenu (trypsinu) a chymotrypsinogenu (chymotrypsinu), pro štěpení škrobů a cukrů (až na monosacharidy) produkuje pankreas amylázu a tuky jsou štěpeny prostřednictvím lipázy.
Exokrinní funkce
Slinivka břišní má dvě hlavní funkce:
- Některé její buňky tvoří a do krve vypouštějí hormony (například inzulin), které jsou důležité pro náš metabolismus.
- Většina jejích buněk vytváří šťávu bohatou na trávicí enzymy (amyláza, lipáza, trypsin, chymotrypsin...), jež umožňují trávit tuky, bílkoviny i cukry. Trávicí šťáva se ze slinivky dostává trubicovitým vývodem do tenkého střeva, přičemž před vstupem do střeva se ještě „napojuje“ na žlučovod, a trávicí šťávy pankreatu tak vtékají do střeva společně se žlučí. To má pro trávení velký význam, jelikož trávicí enzymy se ve slinivce tvoří v neaktivní formě a aktivují se až po styku se žlučí.
Enzymy pankreatu
Hlavní funkcí exokrinní složky slinivky břišní je produkce pankreatické šťávy, která obsahuje pankreatickou lipázu pro štěpení tuků, pankreatickou alfa amylázu pro štěpení škrobu a proteázu (především trypsin, vylučován ve formě prekurzoru trypsinogenu) pro štěpení proteinů. Trypsinogen se aktivuje až v duodenu, a to za pomoci enzymu enteropeptidázy, jenž ho mění na trypsin (to jest aktivní forma). Důležitou součást pankreatické šťávy představují ionty HCO3-, které dodávají šťávě zásaditý charakter a současně neutralizují kyselou tráveninu ze žaludku, čímž přispívají k ochraně sliznic před působením kyselin a zajišťují prostředí vhodné pro trávení. Tvorba a sekrece pankreatické šťávy jsou řízeny hormonálně a autonomně. Cholecystokinin a parasympatikus podporují sekreci enzymů a hormon sekretin napomáhá vylučování bikarbonátového aniontu a vody.
Hormony pankreatu
Endokrinní složka pankreatu produkuje peptidové hormony (inzulin, glukagon, somatostatin) a pankreatický polypeptid. Hormon somatostatin, který vytvářejí D-buňky pankreatu, inhibuje sekreci pankreatických enzymů.
Inzulin mimo jiné udržuje přiměřenou glykemii (hladina glukózy v krvi): jeho vylučování stoupá tehdy, když je na vzestupu hladina glukózy v krvi. Sekreci glukagonu naopak aktivuje pokles hladiny glukózy v krvi: po jeho vyplavení dochází k uvolnění jaterního glykogenu, což vede k opětovnému zvýšení hladiny glukózy v krvi. Somatostatin je hormon, který působí parakrinně (těsně ve svém okolí na vedlejší buňky), a to na tvorbu glukagonu a pankreatických enzymů produkovaných v exokrinní části (obojí inhibuje).
Pankreatitida
Onemocnění pankreatu se považují za velmi nebezpečná. Zánět slinivky břišní neboli pankreatitida je závažný stav, jenž může skončit smrtí nebo může způsobit vážné a dlouhodobé komplikace. K pankreatitidě dochází ve chvíli, kdy se ve slinivce zadrží trávicí enzymy, které následně vyvolají edém (otok) až samonatrávení slinivky. K nejčastějším příčinám patří zaklínění žlučového konkrementu (kamínku) ve Vaterově papile (papilla duodeni major) a chronická konzumace alkoholu. Akutní zánět slinivky břišní se řadí mezi náhlé příhody břišní a může končit smrtí.
Příčiny vzniku zánětu slinivky břišní bývají různé a někdy pravý důvod ani nelze zjistit. Nejčastějšími příčinami jsou:
Žlučové kameny
Pravděpodobně se jedná o nejčastější důvod vzniku akutního zánětu slinivky. Kámen ze žlučníku může přejít do žlučovodu a ucpat společný vývod žlučovodu a slinivky. V takovém případě nemůže do střeva odtéct žluč ani trávicí šťávy ze slinivky. Obě tekutiny se začnou hromadit a mísit před žlučovým kamenem, což vede k aktivaci trávicích šťáv slinivky. Hromadící se tekutina plná zaktivovaných enzymů může vtéct zpátky do slinivky a začít ji trávit. Slinivka tedy v podstatě začne trávit sama sebe a tím dojde k pankreatitidě.
Alkohol
Akutní pankreatitidu může způsobit náhlý alkoholový exces, kdy člověk nárazově vypije příliš velké množství alkoholu (to je samozřejmě pro každého člověka individuální).
Poranění slinivky při úrazu břicha
K zánětu slinivky může dojít i při tupých úrazech břicha, například při nehodě na kole, při níž člověk narazí břichem na řídítka.
Vysoká hladina tuků v krvi
Někdy může zánět slinivky břišní zapříčinit vysoká hladina tuků v krvi (samozřejmě ne u každého člověka), ale mechanismus mně osobně není příliš jasný.
Vysoká hladina vápníku v krvi
Přesný mechanismus vzniku akutního zánětu slinivky v souvislosti s vysokou hladinou vápníku v krvi není rovněž detailně znám, avšak určité spojitosti lze najít. Taková hladina vápníku v krvi, která může vyvolat pankreatitidu, se vyskytuje například u primární hyperparatyreózy.
Některé léky
Existuje celá řada léčiv (například kortikoidy), jež mohou podnítit záchvat slinivky břišní. Většinou se však jedná o raritní situace.
Příušnice
Virus způsobující příušnice napadá slinné žlázy, ale může napadnout i buňky slinivky břišní.
Žaludeční vředy
Dlouhodobě neléčený žaludeční vřed může prorůst stěnou žaludku do okolí. Z anatomického hlediska jsou slinivka a žaludek v těsném kontaktu, vřed může tudíž prorůst do slinivky a vyvolat v ní akutní zánět.
ERCP
Toto vyšetření, provedené z různých důvodů (například kvůli problémům se žlučovými cestami), může tkáň slinivky nechtěně podráždit a „odstartovat“ tak záchvat pankreatitidy. Paradoxně za jistých okolností představuje ERCP i jednu z možností léčby zánětu slinivky. ERCP je zkratka složitého názvu, a sice endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie. ERCP vyšetření spočívá v tom, že se ústy přes jícen a žaludek zasune do tenkého střeva hadicový přístroj s kamerou. V tenkém střevě najde lékař (pomocí obrazu z kamery umístěné na endoskopu) vývod pankreatu a žlučovodu do střeva a do tohoto vývodu poté zasune prostřednictvím endoskopu speciální tenký vodič. Vodič následně může vypustit do žlučových cest a do slinivky kontrastní látku pro jejich znázornění nebo může odstranit žlučové kameny ze žlučovodu.
Projevy akutní pankreatitidy bývají dramatické. Klasickým příznakem je prudká bolest břicha v oblasti nadbřišku, která se v pásu šíří do boků, dále nevolnost a zvracení. Alespoň na krátkou dobu způsobí bolest zástavu střevní peristaltiky (pohyby střev) za rozvoje takzvaného neurogenního paralytického ileu. U těžších případů nastane při akutní pankreatitidě těžký šokový stav, kdy se vlivem zánětlivého procesu zvýší propustnost cév a krevní tekutina se začne dostávat mimo cévy do okolí slinivky a do dutiny břišní. Nedostatek tekutiny v cévách se projeví snížením krevního tlaku, zrychlením srdeční činnosti a zrychlením dýchání, zblednutím, zástavou odtoku moči, poruchami vědomí a v konečné fázi selháním krevního oběhu a smrtí.
Komplikací zánětu může být vznik nekróz (oblasti mrtvých buněk) ve slinivce nebo proniknutí bakterií do poškozené slinivky a vznik nebezpečné infekce. Oba stavy ohrožují život pacienta. Dlouhodobější komplikací akutní pankreatitidy (pokud ji pacient přežije) může být postupné zhoršování funkcí slinivky břišní způsobené dlouhodobým odumíráním jejích buněk. Tělo začne mít nedostatek trávicích enzymů a přestane účinně trávit potravu. To se projeví jednak objemnými mastnými stolicemi plnými nenatráveného tuku, jednak hubnutím. Tento stav se označuje jako chronický zánět slinivky břišní (chronická pankreatitida). Při zničení většiny buněk slinivky poklesne i tvorba inzulinu a nastává stav podobný cukrovce 1. typu. Chronický zánět slinivky břišní se diskutuje jako rizikový faktor v souvislosti se vznikem rakoviny slinivky břišní.
Podezření na akutní zánět slinivky může mít lékař při prudkých bolestech břicha pacienta. Zjistí-li se navíc, že má pacient dlouhodobé problémy se žlučovými kameny nebo u něj v nedávné době došlo k nějakému alkoholovému excesu, podezření to může zvýšit. Akutní pankreatitidu lze spolehlivěji určit pomocí rozboru krve, kdy mají některé trávicí enzymy slinivky (amyláza, lipáza) zvýšené hladiny. Pro zobrazení poměrů v oblasti slinivky se používá ultrazvuk nebo počítačová tomografie (CT).
Pomocná vyšetření u onemocnění slinivky břišní
Laboratorní metody: Z laboratorních metod je užitečné stanovení aktivity enzymů (amylázy, lipázy) v krevním séru. Zvýšení aktivity enzymů nad trojnásobek normy svědčí o akutním zánětu slinivky. Nálezy však nejsou zcela specifické. Vždy se rutinně provádějí krevní testy (krevní obraz) a jaterní testy a též se zjišťují další biochemické parametry krevního séra (močoviny, krevního cukru, minerálů), navíc se při pankreatitidě vyšetřuje sérová hladinu vápníku, takzvaný C-reaktivní protein (specifická bílkovina séra vypovídající o závažnosti zánětu slinivky) a takzvaná acidobazická rovnováha (pH – poměr kyselin a zásad ve vnitřním prostředí).
Zobrazovací metody: Ze zobrazovacích metod patří k základním a všeobecně dostupným vyšetřením ultrasonografie (ultrazvuk). Vyšetření může ukázat zvětšení slinivky, její neostré obrysy, tekutinu v okolí slinivky či v dutině břišní, rozšíření žlučovodu, případně i pankreatického vývodu. Ke standardním vyšetřením u onemocnění slinivky břišní se řadí i počítačová tomografie (CT), jež prokáže rozsah zánětlivého postižení slinivky včetně přítomnosti ložisek odumřelé tkáně (takzvaných nekróz). Názvem endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) se pak označuje zobrazení žlučových cest a pankreatického vývodu za pomoci kontrastní látky, které se provádí v rámci endoskopického vyšetření dvanácterníku a které určuje příčinu problémů či lokalizuje překážku ve vývodech (například kamínek ve žlučovodu, jenž způsobuje takzvanou biliární pankreatitidu). V rámci vyšetření lze provést léčebný výkon zvaný papilotomie, což je protětí svěrače v koncové části žlučovodu v místě takzvané papily (vyústění žlučovodu do dvanácterníku). Tím se uvolní přetlak ve žlučovodech i v pankreatickém vývodu.
Pacient s akutní pankreatitidou musí být hospitalizován v nemocnici. Nesmí přijímat potravu ústy (to ostatně většinou ani nechce), dostává léky proti bolesti a velké množství tekutin do žíly. Výživa se mu podává buď hadičkou zavedenou nosem až do tenkého střeva (enterální výživa), nebo přímo do žíly (parenterální výživa). Kdyby totiž člověk přijímal potravu ústy, zvýšila by se tvorba trávicích šťáv ve slinivce a stav nemocného by se zhoršil. V případě těžkého průběhu onemocnění a vzniku nekróz nastupují chirurgové, kteří provedou operaci slinivky a odstraní její odumřelé části. Úmrtnost při těžké akutní pankreatitidě je přes všechnu lékařskou péči velmi vysoká. Někdy se na léčbě podílí i internista, konkrétně gastroenterolog s ERCP. Tato diagnostická a léčebná metoda se uplatňuje u pankreatitidy tehdy, když je potřeba odstranit žlučový kámen ucpávající společný vývod žlučových cest a pankreatu. Nicméně na použití ERCP není jednoznačný názor, protože tato metoda pacienta zatěžuje a může zhoršit průběh pankreatitidy. A jak již bylo uvedeno, ERCP vyšetření prováděné z jakýchkoliv jiných důvodů může (i když nikoliv běžně) akutní pankreatitidu dokonce vyvolat.
Riziko vzniku zánětu slinivky břišní lze snížit vhodnou životosprávou s rozumným, nebo lépe žádným příjmem alkoholu. Z hlediska možného zánětu slinivky je rizikovější, když člověk vypije velké množství alkoholu jednorázově, proto by se právě těchto excesů v pití měl vyvarovat. Na druhou stranu si ale neodpustím varování před dlouhodobým (nenárazovým) příjmem alkoholu. Ten sice nevede k akutní pankreatitidě, může však podnítit nebezpečnou cirhózu jater. Jestliže se při pravidelném vyšetření krve u praktického lékaře objeví zvýšená hodnota tuků, měl by se tento stav řešit. Stejně tak by se měly léčit žaludeční vředy, a to nejen kvůli možnosti vzniku akutní pankreatitidy, ale i pro ostatní komplikace.
Základem symptomatické léčby je dieta s omezením tuků, zákaz alkoholu a podávání enzymů, které u zdravého člověka produkuje slinivka břišní (tyto enzymy obsahuje například lék Pancreolan).
Stadia pankreatické diety:
- I. stadium – nic per os (ústně), nasazena je parenterální výživa.
- II. stadium – přecházíme na něj asi po 3. dnu prvního stadia. Podáváme čaj, sacharidové potraviny, zejména hlenové polévky (viz obrázek Příprava odvaru z vloček), odvar z rýže nebo ovesných vloček, vodovou bramborovou kaši, starší pečivo, mrkvové pyré. Ke konci stadia můžeme přidat netučné mléko a jemné omáčky. Strava má kašovitou konzistenci a je bez koření.
- III. stadium – přecházíme na něj 12. až 15. den po akutním stavu. Podáváme piškoty, jemné těstoviny, banány, ovocné šťávy, mrkev, petržel, cuketu, netučný tvaroh, mleté maso (kuřecí či telecí), ryby. Ke konci stadia zkoušíme přidat 5 g čerstvého másla do hotových pokrmů. Strava má stále kašovitou konzistenci a je bez koření.
- IV. stadium – začíná 3. týden od hladovky. Přecházíme na dietu číslo 4, což je dieta s omezením tuků.
Vhodné potraviny
Mezi nejdůležitější potraviny patří ovoce. I zde se však musí klást důraz na jeho celkovou úpravu. Ovoce by se mělo jíst syrové a rovněž je vhodné ho před konzumací zbavit slupek (například jablka, broskve nebo meruňky). Prospěšné jsou mimo jiné i čerstvé banány a zapomínat bychom neměli ani na citrusové plody, které je nejlepší konzumovat ve formě nápojů (vymačkanou šťávu ředíme vodou). Strava by měla být taktéž bohatá na bílkoviny. Ty získáme hlavně z nízkotučných mléčných výrobků, jež by měly též představovat základ stravy. Velmi dobrým zdrojem bílkovin jsou i vaječné bílky. Kromě nich by měl jídelníček obsahovat dostatečné množství bílého netučného masa (dokonale se hodí kuřecí i krůtí maso).
Nevhodné potraviny
Nevhodnou stravou jsou všechna tučná jídla. Co se týče masa, konzumovat by se vůbec neměly pokrmy z bůčku, pečená husa či kachna, slanina a uzeniny. V těchto potravinách se nachází skutečně enormní množství tuku, který by mohl mít na naši slinivku skutečně katastrofální vliv. V souvislosti s nadbytkem tuku bychom měli dále vynechat majonézu a různé druhy ořechů (především vlašské a lískové). Při onemocnění slinivky nejsou vhodné ani luštěniny a určité druhy zeleniny (například brokolice), neboť pokrmy z nich připravené způsobují nadměrnou plynatost. K zakázaným potravinám se dále řadí všechny druhy kynutého pečiva, moučníků i sušenek. Rovněž by se měly eliminovat nezdravé sladké nápoje, kofein a samozřejmě alkohol.
Co se týče úpravy potravin, zakázáno je jakékoliv smažení (pokud přesto potřebujeme použít tuk, doporučuje se buď máslo, nebo olivový olej, a to v minimálním množství). Ideální je pečení, vaření v páře nebo běžné vaření v méně osolené vodě. Uvedené platí jak pro přípravu masa, tak pro přípravu zeleniny. Zelenina by totiž měla mít v této dietě své nezastupitelné místo. Nejvhodnější je podávat ji jako přílohu právě k masitým pokrmům. Jako přílohu lze využít i těstoviny, rýži nebo například brambory (pozor však na přílišné množství škrobu, které mohou obsahovat a který nemusí být pro naše tělo tolik prospěšný).
Dietní recepty
Dietní recepty vycházející z diety číslo 4.
Špagety s kuřecím masem
Ingredience: 100 g kuřecích prsíček, 2 rajčata, rajský protlak, 50 g strouhaného eidamu, mletá sladká červená paprika, mletý kmín, petrželová nať, špagety.
Postup: Prsíčka nakrájíme na kostičky, okořeníme a dusíme je v trošce vody. Přidáme k nim na kostičky nakrájená rajčata. Až bude maso měkké, přidáme rajský protlak (2 plechovky) a petrželovou nať. Omáčka by neměla být příliš vodnatá. Omáčkou polijeme špagety a ty pak posypeme sýrem. Tento jednoduchý a chutný recept je určen pro 1 osobu, která musí dodržovat dietu číslo 4.
Zapečené těstoviny se špenátem
Ingredience: 300 g těstovin, 1 balení mraženého špenátu, 2 bílky, 100 g strouhaného eidamu (20 % tuku v sušině), sůl, máslo.
Postup: Těstoviny vaříme v osolené vodě (vaříme je kratší dobu než obvykle, aby nebyly úplně uvařené). Mezitím v hrnci rozpustíme špenát a necháme ho chvíli vařit. Lehce osolíme a můžeme přidat i trošku másla. Zapékací mísu vymažeme máslem a vložíme do ní vrstvu těstovin, vrstvu špenátu a vrstvu strouhaného sýru. Vrstvení ještě jednou zopakujeme. Poté vše zalijeme dvěma rozmíchanými bílky se solí (ne sníh) a nakonec posypeme sýrem. Pečeme v troubě asi 20 minut. Recept je určen pro 4 osoby.
Treska se sýrem
Ingredience: 150 g tresky, 50 g nastrouhaného tvrdého sýru (do 30 % tuku v sušině), 1 citron, sůl, kmín, brambory, máslo.
Postup: Pokud máme tresku chlazenou, omyjeme ji, pokud mraženou, tak ji necháme chvíli „odpočinout“ při pokojové teplotě a pak ji omyjeme. V obou případech tresku následně osušíme. Rybu umístíme na plech s pečicím papírem, pokapeme ji šťávou z citronu, trošku osolíme a okmínujeme. Následně tresku hustě posypeme sýrem. Vložíme do trouby vyhřáté na 180 °C a pečeme 15–20 minut. Hotovou rybu podáváme s brambory a máslem. Recept je určen pro 1 osobu.
Autor: © svevi
Foto: © Suleyman Habib