Protonové centrum Praha

Zkušenosti s protonovou léčbou

Protonová terapie je druh radioterapie vyvíjený pro léčbu onkologických onemocnění. Hlavní výhodou protonové terapie by mělo být lepší zacílení předávané energie na nádor, menší poškození okolní tkáně a tím i menší vedlejší účinky než u běžné radioterapie. Korpuskulární charakter protonů na rozdíl od fotonů způsobuje, že protony předávají tkáním před nádorem relativně málo energie a po předání maxima své energie na zaměřené místo (Braggův vrchol) se prakticky zastavují. To dovoluje používat větší dávky záření a zvýšit pravděpodobnost likvidace nádoru. Uvedené výhody by měly být největší při ozařování nádorů v blízkosti citlivých struktur, jako jsou nádory mozku, krku, očí, slinivky břišní, jater, nebo prostaty.

Na stůl bílé barvy jsou namířeny dva laserové paprsky, jejichž protnutí ukazuje, na které místo pacientova těla bude směřovat proud okem neviditelných protonů. Na těle pacienta se nakreslí značky, laserový křížek ukazuje místo, kde se bude ozařovat. Poloha pacientova těla je při léčbě protony klíčová, jelikož jejich svazek směřuje jen na nádor. Ozařovat se může z různých směrů. Aby se pacient nehýbal, používají lékaři fixátory. Jedná se o dezinfikovatelné matrace naplněné vzduchem, které pomáhají udržet pacienta nehybného při léčbě nádoru, který se nachází třeba v hrudníku nebo pánvi. V případě, že se ozařuje nádor v hlavě či krku, musí mít pacient kvůli znehybnění masku z plastu tvarovatelného teplem, která se vyrábí na míru. V extrémních případech využívají lékaři při fixaci otisky čelisti. Ovšem ani tyto pomůcky neudrží malé děti v klidu, a proto se dětští pacienti do pěti let uspávají.

U protonové léčby hrají roli milimetry. Proto je na celém procesu nejdelší polohování těla pacienta na ozařovacím stole. Pobyt v místnosti může trvat i déle než půl hodiny, přičemž samotné ozařování protony zabere přibližně 3 minuty. Robotický stůl o nosnosti 250 kilogramů si automaticky upraví polohu ozařovaného místa nakláněním tak, aby byla přesná. To, aby se následně pacient nepohnul, hlídá dvojice stereoskopických kamer na stropě. Pokud pacient například zakašle, záření se přeruší a nastavení se znovu opakuje. Poté se ozařování dokončí. Samotný proud protonů není pouhým okem vidět. Záření předá do tkáně energii, která poškozuje nádorové buňky, a to tak, že vnese chybu do jejich DNA. Tyto nádorové buňky postupně odumírají a nádor je nahrazen jizvením ve formě vaziva.

Léčba protony obvykle trvá 20 minut při jedné návštěvě. Ozařování má ve většině případů několik cyklů, pacienti proto musí do zařízení docházet opakovaně. Až na děti, u kterých to vyžaduje jejich zdravotní stav, je nutná hospitalizace, u ostatních pacientů nikoliv. Po ozařování je někdy nutné nasadit ještě chemoterapii. To, zda se nemocný vyléčí, nebo se mu rakovina vrátí, záleží na mnoha okolnostech. Například na tom, o jaký typ onemocnění se jedná. Například u nádorů prostaty je léčba většinou úspěšná. U agresivních nádorů hlavy a krku ale může být úspěšnost na vyléčení ani ne pětinová.

Protonové centrum slouží návštěvníkům, kteří se v něm zdrží jen dočasně. Centrum má 4 ozařovny, které jsou pod zemí a jsou z těžkého betonu, který má místy tloušťku i pět metrů. Velkou část budovy tvoří cyklotron, v němž probíhá urychlování částic a jaderná reakce. Ale také čtyři koncovky cyklotronu, které jsou umístěny v prostorné hale za ozařovnou. Tato hala zabírá přibližně dvě patra centra. V koncovkách dostává proud protonů správný směr. Mimo jiné s pomocí magnetického pole a ocelového potrubí s délkou v řádech desítky metrů. Částice mají značnou energii a dosahují poloviční rychlosti světla.

Protonové ozařování a konvenční radioterapie se liší v efektivitě zacílení na dané místo v těle člověka. Obecně platí, že ke zničení buněk je potřeba co největší dávky ozáření v co nejkratším čase. Maximální dávka ozáření, která může být použita v konkrétním případě, se odvíjí od možnosti poškození okolní zdravé tkáně. Konvenční radioterapie předává největší dávku záření už při vstupu do tkáně. V cílené oblasti je pak dávka střední a dál je předávána menší dávka. Dalo by se říci, že dávka plynule klesá směrem od zdroje. Ozáření zdravých tkání má za následek vedlejší účinky léčby. Ty mají vliv na celkový stav těla, kvalitu života a s tím i rychlost uzdravení.

Při protonové terapii se při vstupu do tkáně předá asi 20–30 % energie, do cílené oblasti 70–80 % energie. Cílení je možné s milimetrovou přesností. Tkáň za cílenou oblastí je ozářena velmi málo. Konstrukce ozařovačů a plánování terapie umožňuje ozařovat i složitě tvarované oblasti s vysokou přesností. Při protonové terapii je možno do cílené oblasti dodat několikanásobně vyšší energii, než je možné při použití konvenčních metod ozařování. Radiační zátěž okolních tkání je přitom relativně nízká. To by mělo být výhodné zvlášť v případech, kdy je cílená oblast v blízkosti tkání velmi citlivých na ozáření (sliznice zažívacího a močového traktu, lymfatická tkáň, kostní dřeň, pohlavní žlázy, tkáně vyvíjejícího se organismu dětí). Pro potvrzení tohoto předpokladu však prozatím chybí dostatečná data.

Využití protonové terapie se zkouší především u nádorů, které se nacházejí v blízkosti citlivých struktur. Za nejvhodnější se zatím protonová terapie považuje u mnohých nádorů dětského věku, dle některých recentních studií však nepřináší terapeutické výhody proti standardním přístupům. Dále bývá protonová terapie doporučována při léčbě očních melanomů, chondromů a chondrosarkomů. Pro mnoho dalších typů nádorů byly publikovány slibné výsledky, vycházejí však ze studií s malými počty pacientů.

Protonová léčba využívá na rozdíl od tradičních forem ozařování proud protonů. Používá sice stejný princip výroby paprsků jako konvenční metoda, ale při protonové léčbě lze distribuci energie protonů nasměrovat a uložit v tkáních v trojrozměrném vzoru z každého použitého paprsku. Proto je cena protonové terapie asi 2–4x větší než při fotonové metodě. Konkrétní čísla se odvíjí od regionu, přístrojů a zdravotních pojišťoven. Nárůst ceny vzniká hlavně při koupi všech požadovaných přístrojů, jako je například cyklotron, jehož cena se pohybuje okolo 2 miliard korun. Péče o jednoho pacienta vychází v USA na 34 000 amerických dolarů. V porovnání se zdravotní péčí při jiném způsobu léčení rakoviny je to téměř o polovinu více, neboť ta stojí průměrně 16 000 amerických dolarů.

Lidé mají pocit, že proton je zázračný a účinkuje na všechno. Protonová léčba se však nerovná zázraku a jistotě vyléčení. Je to jen jedna z mnoha metod léčby nádorů. A obvykle po ní musí následovat ještě chemoterapie. Na rakovinu se bohužel umírá a bude umírat. I přesto, že v Česku funguje protonové centrum, které umí ozářit i nádory, s nimiž si tradiční terapie tak dobře neporadí. Přesněji řečeno poradí, ale s většími dopady na organismus. Problém je, že pacienti s nádory získali dojem, že jedině protonová léčba je dokáže zachránit. A za tuto naději si jsou ochotni i tvrdě zaplatit. Do jaké míry je protonová terapie účinná, je však stále předmětem výzkumu. Proton má svá rizika. Po letech se mohou objevit neznámé účinky spojené s proudem neuronů, který při protonovém záření vzniká.

Protonové centrum se nachází v areálu pražské nemocnice Na Bulovce a je prozatím jediným zařízením tohoto druhu v Česku. Vybudování centra stálo zhruba čtyři miliardy korun. Jeho vlastníkem je společnost Immorent PTC, která patří do skupiny Erste, pod kterou spadá i Česká spořitelna. Provozovatelem Protonového centra je společnost Proton Therapy Center Czech, která patří Václavu a Pavlu Laštovkovým.

Protonová léčba rakoviny prostaty

Díky protonové léčbě se může s rakovinou prostaty bojovat bez operace, bez bolesti, bez následků a bez čekání. Protonová terapie se opírá o moderní technologii, která minimalizuje nežádoucí účinky spojené s jinými metodami, a naopak maximalizuje léčebný efekt. Proton lze zacílit přímo na nádor a chránit tak před zásahem okolní tkáně. Protonová léčba je nejbezpečnější a nejefektivnější a je trendem 21. století.

Úspěšnost

Ve srovnání s tradičními postupy má protonová léčba řadu přesvědčivých argumentů:

• 97% účinnost, aniž by se nemoc vrátila; u pokročilých a rizikovějších stadií činí úspěšnost bez známek recidivy nádoru až 85 %;
• vysoká úspěšnost oproti běžné léčbě;
• cílený zásah;
• dokonale přesný paprsek je šetrný ke zdravé tkáni;
• normální život, kdy během terapie i po ní můžete pracovat, bavit se a sportovat;
• možnost sexuálního života a významně zvýšená šance na zachování potence ve srovnání s běžnou léčbou;
• doba léčby u časného stadia pouze 5 dnů.

Radioterapie neboli ozařování je jednou ze základních možností léčby karcinomu prostaty. Klasické ozařování je ale spojeno se značnou mírou pozdních komplikací, protože se při jeho aplikaci nelze vyhnout poměrně silné dávce záření, která je předána okolním (zdravým a s onemocněním nesouvisejícím) orgánům. Mezi tyto komplikace se řadí například bolest, pálení a krvácení při močení, zeslabení proudu moči, bolesti břicha a průjmy nebo erektilní dysfunkce (impotenci). Jejich výskyt se u konvenční terapie vyjadřuje v desítkách procent, tedy rozhodně se nejedná o žádnou okrajovou záležitost. U protonové léčby se tyto komplikace vyskytují s četností v jednotlivých procentech, údajně až 95 % pacientů léčených protonovou terapií pro karcinom prostaty těmito příznaky vůbec netrpí.

Cena a postoj pojišťoven

Od 1. 9. 2016 je zákonem dáno, že protonová léčba je léčbou hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Od 1. 1. 2016 je navíc protonová léčba uvedena ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví s přesně stanovenými cenami. Protonové centrum má uzavřeny smlouvy se všemi pojišťovnami. Pojišťovny protonovou léčbu hradí, pokud je součástí indikace z PTC i doporučení z Komplexního onkologického centra. Léčbu si bez tohoto doporučení může klient uhradit sám. Samozřejmě se každý občan může obrátit na PTC přímo, a to buď telefonicky, nebo vyplní kontaktní formulář.

Cena za protonovou léčbu časného stadia karcinomu prostaty hrazená zaměstnaneckými pojišťovnami je téměř totožná s klasickým ozařováním. Včetně diagnostiky a plánování činí 340 000 Kč. Oproti ozařování však studie potvrzují 97% úspěšnost protonové léčby. Běžná léčba ozařováním trvá až 41 dní. Protonová léčba trvá pouhých 5 dní v ambulantním režimu, a je tak pro plátce zdravotní péče ekonomičtější, šetří finance systému sociální péče a v neposlední řadě je příjemnější pro pacienta.

Protonová léčba rakoviny prsu

V ČR ročně nově onemocní rakovinou prsu zhruba sedm tisíc žen, z toho 10 procent pacientek je mladších 45 let a 20 procent je ve věku pod 50 let. Přibližně tisíc žen ročně na toto onemocnění zemře. Protonová terapie chrání ženy před vedlejšími účinky klasického ozařování a dává jim šanci užívat si kvalitní život i po léčbě bez zvýšeného rizika pozdních nežádoucích účinků, jako je infarkt, srdeční problémy, rozvoj plicní fibrózy nebo sekundární nádory z ozáření.

Právě z důvodu šance na dlouhý život po léčbě je klíčovým faktorem při volbě léčebné metody toxicita léčby. U žen s karcinomem prsu jsou zásadními nežádoucími účinky kardiotoxicita, pneumotoxicita a zvýšení rizika sekundárních nádorů. Tato rizika jsou prakticky vždy spojena s klasickou radioterapií. Nežádoucí účinky, které přicházejí časně, takzvané akutní nežádoucí účinky radioterapie, lze do jisté míry předvídat a léčit, kritické jsou však pozdní nežádoucí účinky, které vznikající v horizontu desítek let. Protonová terapie znamená možnost, jak se těmto rizikům vyhnout. Protonový svazek díky svým fyzikálním vlastnostem umožňuje redukci dávek na oba kritické orgány (srdce a plíce) a zároveň spolu s významnou redukcí integrální dávky snižuje riziko vzniku sekundárních nádorů.

Léčba je ambulantní, bezbolestná a bez nutnosti hospitalizace. Zásadní pro úspěch léčby je její přesné plánování. Proto každé pacientce na míru připraví tým lékařů spolu s klinickými fyziky ozařovací plán. Na ozařování se dochází v přesně stanovených dnech a čase, který je rezervován pouze pro daného pacienta. Celkový čas, který pacientka v centru jednou návštěvou stráví, by neměl překročit hodinu.

Léčba karcinomu prsu vyžaduje multidisciplinární přístup, tedy úzkou spolupráci s Komplexními onkologickými centry a zavedenými mamologickými centry. Ne každá metoda je vhodná pro každého pacienta a stejně tak moderní, bezpečná a technicky vyspělá protonová léčba má určitá omezení z hlediska indikace – tedy určení pacienta k léčbě.

Protonové terapie je vhodná:

• pro mladší ženu s menší velikostí prsu;
• pro pacientku v dobrém mentálním a psychickém stavu, která je schopná používat přístroj Dyn´R pro kontrolu dechu, tedy zadržet dech v nádechu zhruba na 20 sekund – ozařovaný prs se pohybuje v závislosti na dýchání. V Protonovém centru jsou dýchací pohyby sledovány pomocí přístroje Dyn’R, a to během skenování na CT i během ozařování. Při zadržení dechu ve fázi hlubokého nádechu se zvyšuje přesnost ozáření díky redukci pohybů cílového objemu. Protonový svazek je spouštěn pouze ve fázi hlubokého nádechu. Jediné, co musí zvládnout pacientka, je zadržení dechu v nádechu na přibližně 20 sekund. Nezáleží přitom na množství vzduchu, které pacientka nadechne, to je zcela přizpůsobeno jejím možnostem;
• vhodnost k léčbě ovlivňuje i umístění nádoru v prsu, například cílový objem (nádor) vhodný k protonovému ozařování je umístěn v části prsu směrem k hrudní kosti (což zaručí bezchybnou a reprodukovatelnou viditelnost pro systém VisionRT);
• cílový objem se nesmí nacházet těsně na hrudní stěně a měl by být alespoň 5 mm od střední části žeber.

Konečné rozhodnutí o vhodnosti pacientky k protonové léčbě mohou učinit pouze odborníci PTC, kteří mají jako jediní v ČR s touto metodou praktické zkušenosti.

Úspěšnost

Pokud pacientky přijdou včas, mají vysokou šanci na vyléčení. Tyto ženy pak mají více než 90% šanci na vyléčení, což je stav ve srovnání s ostatními solidními nádory, tedy nádory všech orgánů kromě krvetvorby, poměrně vzácný. Když přijdou pozdě, bojují o život.

Cena a postoj pojišťoven

Pojišťovny protonovou léčbu hradí, pokud je součástí indikace z Protonového centra PTC i doporučení z Komplexního onkologického centra (KOC).

Cesta pro českého pacienta k úhradě léčby:

• Lékaři protonového centra PTC, kteří mají jako jediní v ČR praktické zkušenosti s protonovým i standardním (fotonovým) ozařováním, posoudí vhodnost protonové radioterapie.
• Protonové centrum zpracuje všechny potřebné odborné podklady potvrzující benefit protonové léčby.
• Protonové centrum kontaktuje Komplexní onkologické centrum (KOC) s žádostí o doporučení léčby pomocí protonové radioterapie.
• V případě, že Komplexní onkologické centrum léčbu doporučí, Protonové centrum zašle žádost o úhradu pojišťovně.
• V případě zamítnutí žádosti ze strany Komplexního onkologického centra nebo pojišťovny se společně zváží a navrhne další postup, jak se k protonové cestě dostat.

Orientační cena je od 250 000 Kč.

Protonová léčba rakoviny plic

Protonová léčba je vhodná pro nemalobuněčný karcinom plic, který představuje asi 75–80 % plicních nádorů. Nejdůležitější je přijít včas.

Úspěšnost

Při léčbě nemalobuněčného karcinomu plic umožňuje protonová terapie dodat do nádoru dávku záření účinnou k jeho zničení, zvýšit tak šanci na celkové vyléčení a zároveň šetřit zdravé tkáně a orgány v okolí nádoru. Protonová léčba je nejšetrnějším způsobem ozařování.

Cena a postoj pojišťoven

Pojišťovny protonovou léčbu hradí, pokud je součástí indikace z Protonového centra i doporučení z Komplexního onkologického centra (KOC).

Cena se stanovuje u každého pacienta na základě jeho ozařovacího plánu. Protonové centrum je špičkové zařízení, a to nejen pokud jde o technologie, ale hlavně o přístup k pacientovi. Ten je totiž v první řadě vnímán jako člověk, jehož zdravotní problém chtějí všichni společně vyřešit. Atmosféra v recepci, kde pacienti čekají na léčbu i s takovou diagnózou, jakou je nádorové onemocnění, vnímáte, jako nadějnou a optimistickou.

Další protonová centra v ČR

V České republice není již žádné jiné takové zařízení, ve velkých městech, jako je Ostrava, Brno, Hradec Králové, jsou Komplexní onkologická centra.

V Evropě se nacházejí tato protonová centra:

• The Clatterbridge Cancer Centre, Velká Británie: Maximální dosažitelná kinetická energie je 62; léčí zde pouze nádory očí; centrum vzniklo v roce 1989.
• Centre de protonthérapie de l'Institut Curie, Francie: Maximální dosažitelná kinetická energie je 235; léčí zde nádory očí, hlavy a některé nádory na páteři, u dětských pacientů také některé druhy nádorů hrudníku a břicha.; centrum vzniklo v roce 1991.
• Centre Antoine Lacassagne, Francie: Maximální dosažitelná kinetická energie je 63; léčí zde pouze nádory očí; centrum vzniklo v roce 1991.
• Paul Scherrer Institut, Švýcarsko: Maximální dosažitelná kinetická energie je 250; léčí zde nádory očí, hlavy a některé nádory na páteři; některé nádory u dětí; centrum vzniklo v roce 1984.
• Instytut Fizyki Jądrowej PAN, Polsko: Maximální dosažitelná kinetická energie je 60; léčí zde nádory oční koule; centrum vzniklo v roce 2009.
• ISL, Německo: Maximální dosažitelná kinetická energie je 250; léčí zde pouze nádory očí; centrum vzniklo v roce 1998.
• Rinecker Proton Therapy Center, Německo: Maximální dosažitelná kinetická energie je 250; léčí zde nádory plic, jater, jícnu, hltanu, hlavy, očí, slinivky, prostaty, gynekologické nádory, nádory kostí; centrum vzniklo v roce 2009.
• Westdeutsches Protonentherapiezentrum Essen, Německo: Maximální dosažitelná kinetická energie je 230; léčí zde nádory hlavy, páteře a oblasti pánve; centrum vzniklo v roce 2013.
• Proton Therapy Centre Prague, Česká republika: Maximální dosažitelná kinetická energie je 230; léčí zde nádory ležící v oblasti páteře a v oblasti báze lební, nádory oka, prostaty, hlavy a krku, plic; centrum vzniklo v roce 2012.

Autor: © Mgr. Světluše Vinšová
Foto: © ment