Zkušenosti s vitiligem
Vitiligo je získaná ohnisková depigmentace kůže. Projevuje se mléčně bílými, dobře ohraničenými kožními či slizničními makulami. Postihuje 0,5–4 % světové populace, bez rozdílu pohlaví. Onemocnění většinou začíná mezi 2. a 40. rokem života, v 50 % do 20 let věku. Depigmentace jsou získané, rodinný výskyt je potvrzený asi u 23 % postižených vitiligem.
Dědičnost se vyznačuje genetickou nestejnorodostí a nekompletní penetrací. Lidské protilátky leukocytů (HLA) mohou být spojeny, ale ne konzistentním způsobem, například HLA-B13 je zvýšen u marockých Židů, HLA-DR4 je zvýšen u černochů. Orgánově specifické protilátky proti štítné žláze a parietálním buňkám sliznice žaludku jsou u pacientů s vitiligem častější než u běžné populace. Komplement, fixační protilátka proti melanocytům, byl nalezen v séru několika pacientů, kteří současně s vitiligem měli areatní alopecii, slizniční či kožní kvasinkovou infekci a mnohočetné endokrinní dysfunkce. Protilátky proti normálním lidským melanocytům získané specifickou imunoprecipitací mají cytolytický účinek. Profily T-buněk jsou u vitiliga abnormální se sníženým počtem T-pomocných lymfocytů. Průběh onemocnění je chronický.
Rozdělení vitiliga:
- fokální – ohniskově jedna nebo více makul – asymetricky;
- vitiligo mucosae – postihuje pouze sliznice;
- segmentální – makuly sledují nervový segment, ve střední linii náhle končí;
- akrofaciální – akra končetin a obličej často periorbitálně;
- generalizované – depigmentace na většině povrchu těla;
- universalis – symetrické, více než 80 % kožního povrchu je nepigmentováno, postižení kštice je příčinou vzniku světlých pramenů vlasů poliosis circumscripta.
Pacienti s vitiligem by měli absolvovat laboratorní vyšetření k vyloučení asociovaných nemocí.
Vitiligo u dětí
Riziko postižení dětí obou rodičů s vitiligem se odhaduje na 10 %. Za tvorbu pigmentu v kůži jsou zodpovědné pigmentové buňky – melanocyty, u vitiliga se předpokládá jejich porucha. Názory na tuto poruchu se však liší. Může jít o autoimunitní zánět (zničení melanocytů buňkami imunitního systému), poruchu komunikace mezi melanocyty a buňkami nervového systému, nebo o toxickou destrukci melanocytů.
Skvrny mívají různou velikost – od milimetrů po centimetry. Počáteční léze se objevují na rukou, předloktích, chodidlech a na obličeji, často se nacházejí perorálně a periokulárně. Skvrny mohou být lokalizované či generalizované, což je častější. Lokalizované vitiligo je omezeno do jedné hlavní oblasti se segmentálním nebo kvazidermadromálním rozšířením. Generalizované vitiligo postihuje více než jednu oblast – skvrny jsou obvykle nalézány na obou stranách trupu a jsou uspořádány symetricky či nesymetricky. Typickými lokalizacemi vitiliga jsou obličej, krk a kůže kštice. Dále jsou to místa opakovaně vystavovaná traumatizaci, tedy kostní prominence, extenzory předloktí, ventrální část zápěstí, dorzální část ruky, články prstů. V případě generalizovaného vitiliga bývají typicky skvrny periorificiálně, to je kolem tělesných otvorů (rty, oči, genitál), mohou být postiženy dásně, areoly prsních bradavek.
Ochlupení v oblasti skvrn vitiliga může být depigmentované (leukotrichie). Vitiligo ve kštici se obvykle projeví jako pramen bílých či šedých vlasů (poliosis), ale může se objevit i totální depigmentace kůže na hlavě. Postižení pokožky hlavy je nejčastější, následované postižením obočí, pubického ochlupení a ochlupení podpaží. Leukotrichie může indikovat špatnou prognózu ve vztahu k repigmentaci. Ke spontánní repigmentaci depigmentovaných vlasů nedochází.
Jak zastavit vitiligo
Podle statistiky lze 70 % případů vitiliga vyléčit nebo přinejmenším zastavit další rozrůstání bílých skvrn a převzít tak kontrolu nad rozvojem choroby.
Přípravek VITILEM+ byl speciálně vyvinut pro podporu při léčení takových těžkých chorob, jako je vitiligo či psoriáza. Do složení přípravku patří Lemna minor, respektive okřehek menší, který se již dávno se používá v lidové medicíně, také v čínské, a považuje se za nejsilnější prostředek v léčení vitiliga.
VITILEM+ se vyrábí v České republice. Používaný okřehek je sbírán pouze v ekologických, čistých vodojemech a prochází důkladným výběrem.
Přípravek VITILEM+ je přírodní produkt a nemá vedlejší účinky. Lze jej používat i na posílení imunity, která je důležitá při oslabení organismu.
Přípravek VITILEM+ byl schválen Ministerstvem zdravotnictví ČR a obdržel i další certifikáty v Ruské federaci i v Evropě.
Léčba vitiliga
Léčba vitiliga je možná níže uvedenými způsoby.
Fototerapie: Vede ke kosmeticky uspokojivé repigmentaci až u 70 % pacientů s časnou nebo lokalizovanou nemocí. Fototerapii lze používat formou celotělových, lokálních nebo fokusovaných zářičů. Ze spektra fototerapie se dnes nejvíce využívá takzvaná úzkopásmová UVB fototerapie s emisí spektra 310–315 nm a maximální vlnovou délkou 311 nm. Frekvence ozáření je od 1–2krát týdně do 1–4krát měsíčně, ale nikdy ve dnech jdoucích po sobě. Tato léčba může být bezpečně užita u dětí, těhotných žen a kojících žen. Krátkodobé vedlejší účinky zahrnují pruritus a xerózu. Několik studií prokázalo účinnost úzkopásmového UVB záření v monoterapii. Pro vitiligo generalizované nebo vitiligo postihující více než 20 % povrchu těla se používá celotělové ozáření UVB, pro pacienty s vitiligem postihujícím méně než 20 % povrchu těla je vhodnější použít fokusované přístroje. Bývají někdy označovány jako „mikrofototerapie“, mají optický systém v podobě vlákna, které směřuje radiaci na malé oblasti kůže (cca 1 cm2). Úzkopásmová UVB terapie je metodou první volby pro dospělé a děti s generalizovaným vitiligem. Fotochemoterapie zahrnuje použití psoralenů v kombinaci s UVA světlem, takzvaná PUVA metoda. Psoraleny mohou být aplikovány systémově, za dvě hodiny poté následuje ozáření umělým UVA světlem (zpravidla celotělové ozáření) či sluncem. Avšak 2–3 ošetření týdně po mnoho měsíců je nutné absolvovat před tím, než dojde ke sjednocení perifolikulární repigmentace. Počet PUVA ošetření nutných k depigmentaci bývá 50–300 (přitom 250–300 ozáření zvyšuje riziko vzniku kožních karcinomů 12–14krát). Vitiligo na dorzech rukou a nohou je vysoce odolné vůči terapii. Nejlepších výsledků z PUVA může být dosaženo na tváři, trupu a proximálních částech končetin. Topickou PUVA (0,1-0,3% 8-metoxypsoralen v krému nebo roztoku) je možno použít pro některé pacienty s lokalizovanými lézemi. Psoralen je aplikován 30 minut před ozářením UVA (obvykle 0,1-0,3 J/cm2 UVA). Ošetření se provádí jednou či dvakrát týdně. Lékaři předepisující PUVA terapii by měli být detailně obeznámeni s riziky spojenými s léčbou. Kůže by měla být chráněna před další expozicí UVA během léčby, neboť je citlivější (mohou se vyskytnout těžké popáleniny, vystaví-li se pacient dodatečnému UVA záření). Výhody úzkopásmového UVB nad PUVA terapií zahrnují kratší léčebné časy, žádné náklady na léky, žádné nepříznivé gastrointestinální příznaky při používání orálních psoralenů a žádnou potřebu následné fotoprotekce.
Terapie excimerovým laserem a excimerovým monochromatickým světlem: Novou modifikací fototerapie vitiliga je použití světla o vlnové délce 308 nm. Tuto vlnovou délku je možné získat buď pomocí excimerového laseru, nebo přístroje emitujícího monochromatické světlo. Užívá se ve formě fokusované terapie. Je to metoda účinná, bezpečná a dobře tolerovaná, vhodná na méně než 10–20 % povrchu těla. Při použití laseru je to však metoda drahá. Lokalizované léze vitiliga jsou léčeny 1–2krát týdně nebo 1–2krát měsíčně nejméně 24–48krát. Podle studií z let 2004 a 2007 mají nejlepší výsledky kombinace fototerapie 308 nm plus 0,1% takrolimus v masti i u rezistentních lézí vitiliga.
Systémová léčba: Kortikosteroidy lze použít jak systémově, tak lokálně. Systémové kortikosteroidy (prednison) mají své omezené použití vzhledem k dlouhodobé terapii a nebezpečí nežádoucích vedlejších účinků. Proto se některými autory doporučuje jen jako takzvaná „víkendová terapie“ podání 20 mg prednisonu 2 dny v týdnu (sobota a neděle). Nasazení musí být vždy pečlivě zváženo. Některými autory je doporučováno užití cyklosporinu A, větší zkušenosti však s tímto imunosupresivem nejsou.
Topická terapie: Topickým kortikosteroidním preparátem se obvykle v léčbě vitiliga začíná. Výsledky terapie nejsou příliš uspokojivé, ale lze ji použít u pacientů s lokalizovaným vitiligem anebo zánětlivou formou vitiliga. Intralezionálně aplikované kortikosteroidy se již nepoužívají (kvůli bolesti při aplikaci a riziku vzniku atrofie kůže). Topické imunomodulátory, takrolimus (0,03% nebo 0,1% mast) a pimekrolimus (1% krém), jsou účinnou alternativou terapie vitiliga, nahrazují topické kortikosteroidy vzhledem k absenci nežádoucích kortikosteroidních účinků. Topické imunomodulátory se hodí zejména při lokalizaci vitiliga na hlavě a krku. Využívá se synergického účinku s fototerapií, ideálně s úzkopásmovým UVB nebo 308nm zářením. Deriváty vitamínu D – kalcipotriol a takalcitol – působí specifickou aktivaci T-buněk inhibicí přeměny T-buněk (v průběhu fáze G1) a inhibicí prozánětlivých cytokinů. Tyto deriváty vitamínu D3 ovlivňují melanogenezi specifickými ligandními receptory (například receptor endotelinu a c-kit). Kombinace topické aplikace derivátů vitamínu D3 a úzkopásmového UVB či PUVA má výsledky lepší než monoterapie.
Depigmentační terapie: Je-li vitiligo generalizované a pokusy v repigmentaci nepřinesly uspokojivé výsledky, lze ve vybraných případech zkusit depigmentaci. Měly by však být zváženy dlouhodobé sociální a emocionální důsledky – výsledkem je totiž depigmentace permanentní. Krém monobenzyléteru hydrochinonu v postupně se zvyšující koncentraci se aplikuje dvakrát denně po dobu 3–12 měsíců. Může se objevit pálení či svědění, přecitlivělost až kontaktní dermatitida.
Chirurgická léčba: Pro léčbu vitiliga existují chirurgické alternativy, které jsou vyhrazeny pro unilaterální (segmentální) či lokalizované vitiligo. Pacienti s malými oblastmi vitiliga se stabilními lézemi jsou kandidáty pro chirurgickou transplantaci. Nejdůležitějšími faktory indikujícími stabilitu jsou: žádná progrese lézí po dobu alespoň posledních dvou let; spontánní repigmentace; pozitivní test minigraftů, tedy repigmentace na 4–5 minigraftech; absence nové koebnerizace zahrnující dárcovskou oblast pro test minigraftů; a unilaterální vitiligo.
Základní chirurgické metody
Nekultivovaná epidermální suspenze: epidermální suspenze s melanocyty a keratinocyty, připravená trypsinizací normálně pigmentované kůže z místa odběru je rozprostřena na předem abradovanou plochu vitiliga a okamžitě pokryta nepřilnavými obvazy.
Tenké dermoepidermální štěpy: nepigmentovaná kůže je odebrána mělkou dermabrazí včetně papilárních dermis a velmi tenké dermoepidermální štěpy získané dermatomem jsou přeneseny na abradovanou kůži.
Odsávání epidermálního štěpu: epidermální štěp může být získán vakuovým odsáním (150 mmHg). Přijímaná oblast může být připravena odsátím, zmražením či dermabrazí oblasti 24 hodin před štěpováním. Kryt puchýře v místě depigmentace se odstraní a epidermální štěp se umístí na erodovanou plochu.
Minigraftování: malé donorové štěpy jsou vloženy do řezu v depigmentovaných oblastech a jsou drženy na místě tlakovými obvazy. Repigmentace se začíná projevovat během 4–6 týdnů, kosmetický výsledek je výborný.
Kultivovaná epidermis s melanocyty či suspenze kultivovaných melanocytů: depigmentovaná kůže je odebrána za použití tekutého dusíku, mělké dermabraze, pomocí uhličitého ablačního laseru. Velmi tenký štěp kultivované epidermis nebo melanocytární suspenze jsou rozprostřeny na obnažený povrch.
Další možnosti
Mikropigmentace: způsob, který není obecně doporučován vzhledem k možnosti vyvolání koebnerova fenoménu a vzniku nových skvrn vitiliga. Může být použit permanentní make-up (tetováž), hlavně u osob tmavé pleti. Barevné sjednocení je obtížné a barva má tendenci vyblednout.
Kosmetická kamufláž: na exponovaná místa (obličej, ruce) je možné použít kosmetický make-up nebo samoopalovací krémy.
Všeobecná doporučení
Pacienti s vitiligem by měli absolvovat laboratorní vyšetření k vyloučení asociovaných nemocí, měli by se vyhýbat traumatům, včetně některých kosmetických zákroků (permanentní make-up, piercing, chemický peeling). Vzhledem k tomu, že při opalování dochází ke kosmeticky nežádoucímu zvětšení kontrastu mezi skvrnami vitiliga a okolní normálně pigmentovanou kůží, neměli by se pacienti intenzivně opalovat, a pokud je to možné, volit fokusovanou fototerapii. Té se dává přednost i vzhledem k možnosti vzniku kožních karcinomů indukovaných opakovanou fototerapií okolní normální kůže. Vitiligo je onemocnění, které významně snižuje kvalitu života pacienta, třebaže nemusí být doprovázeno jinými chorobami. Pacienti by měli mít dostatek informací, možnost konzultace s psychologem a využívat i pacientské organizace v ČR a ve světě.
Uspokojivá léčebná metoda v současnosti neexistuje, ale četné klinické a výzkumné studie přinášejí etiopatogenetické poznatky, které se podílejí na rozvoji léčebných postupů. Základem komplexní léčby je vyšetření pacienta a vyloučení u vitiliga častých komorbiditních autoimunitních a endokrinních nemocí.
Léčbou topickými imunomodulancii, například takrolimus (0,03% nebo 0,1% mast) a pimekrolimus (1% krém) v kombinaci s fototerapií UVB 311 nm nebo excimerovým laserem 308 nm se dosahuje často uspokojivých léčebných výsledků. Topické imunomodulátory nahrazují lokální kortikosteroidy a vhodné jsou zejména při lokalizaci vitiliga na hlavě a krku. Uplatňují se i metody chirurgické, například mikrotransplantáty pigmentované kůže s melanocyty a autotransplantace kultivovaných melanocytů. U celkové pulzní léčby kortikoidy a PUVA (psoraleny + UVA) je třeba pečlivě zvážit závažnost vedlejších nežádoucích účinků. Nezbytná je edukace pacienta, fotoprotekce depigmentací a podpůrná psychoterapie.
Pomáhá na vitiligo detoxikace?
Kůže je promítací plátno našeho zdraví a psychiky. Je signálním orgánem, který dává najevo, že něco není v pořádku s naším stravováním, s naší psychikou. Detoxikaci kůže je tedy třeba pojmout velmi komplexně.
Zdravá kůže má velmi dobré imunitní schopnosti, má samočisticí mechanismy a ještě likviduje toxiny, které přicházejí zvenčí i zevnitř. V případě nedostatečně fungující imunity se nachází v kůži a podkoží různé druhy toxického zatížení. Kůži ovlivňují jak toxiny kolující v krvi, tak toxiny a infekce kolující v lymfatickém systému. V mozku jsou řídicí mechanismy, které rozhodují o distribuci pigmentu. Pokud je tato funkce narušena, pigment se buď shromažďuje na některých místech, nebo naopak mizí (vitiligo). Hormony ovlivňující pigment jsou v hypotalamu a hypofýze.
Nejen pro kůži je důležitý přísun minerálních látek (především křemík) a vitamínů, které potřebuje kolagen, kožní vazivo. Z vitamínů je důležitý biotin a B12. Bohužel trávicí systém ne vždy dobře a správně vstřebává tyto látky. Je tedy potřeba detoxikovat zažívací fermenty pro lepší vstřebávání. Hlavní aktivita ve vstřebávání nezbytných látek pro naše tělo se odehrává v tenkém střevě. V případě intolerance glutenu (lepku) vzniká právě v tomto místě zánět, což má za následek špatné vstřebávání minerálů, vitamínů a stopových prvků.
Při detoxikaci kůže je nutné se zaměřit na organismus jako celek. Detoxikace je vhodná pro každého, komu není lhostejné jeho zdraví. U detoxikace platí pravidlo, jak dlouho nás trápí zdravotní problém, desetinu času z toho potrvá detoxikace (například nás 3 roky trápí chronický zánět, tak 3 měsíce potrvá detoxikace).
Na detoxikaci jsou vhodné Joalis preparáty, díky nim se imunita nabudí, do organismu se dostávají informace pro imunitní a nervový systém, ve kterých oblastech organismu a proti čemu mají bojovat a detoxikovat. Následně se spustí samočisticí proces. Preparáty nenahrazují léky. Pokud nějaké užíváte, doporučuje se pokračovat v jejich užívání.
Kolik preparátů budete potřebovat, je individuální, záleží na naměřených zátěžích. Při první návštěvě jsou doporučeny 2 až 4 preparáty, které při pravidelném užívání vydrží na 1–2 měsíce.
Většinou detoxikace probíhá hladce. Může se stát, že je tělo příliš zatíženo toxiny a detoxikace se projeví formou únavy, horečky nebo bolestí hlavy. Organismus se může začít zbavovat hlenů (všemi tělními otvory). Mohou se objevit vyrážky na kůži, může se dostavit průjem, změna psychiky, náladovost. To je vždy přechodný stav, který odezní do pár dnů. V případě opravdu bouřlivých projevů je potřeba užívání preparátů na dobu dvou týdnů přerušit. Po této pauze se reakce neobjeví žádná. Taktéž je možné neužívat preparáty vnitřně, ale začít je mazat na kůži (břicho, krk, předloktí). V případě malých dětí, vyléčených alkoholiků, epileptiků a schizofreniků je toto doporučovaný způsob užití.
Cena
Diagnostika EAV (cca 1 hodina): 500 Kč.
Joalis preparáty: 350 Kč za 1 ks.
Vitiligo – obrázky
Vitiligo proslavilo modelku, která ze své nevýhody udělala výhodu, posuďte sami jakou.
Vitiligo postihuje i naše známé osobnosti, příkladem je sportovní moderátor Robert Záruba, který má toto onemocnění. Zde můžete vidět, jak se u něj projevuje.
Vitiligo se bohužel vyskytuje i u dětí, zde můžete vidět, jak se projevuje.
Více o této problematice naleznete zde.
Autor: © Mgr. Světluše Vinšová
Foto: © NH